Module 3 : La Complémentaire Santé Individuelle (Marché des Particuliers)

Ce module inaugure le second bloc de notre cursus de formation, dédié au marché des particuliers (assurance individuelle). Contrairement aux contrats de groupe où l'adhésion est souvent obligatoire et cofinancée, le marché individuel s'adresse à des personnes physiques effectuant une démarche d'équipement volontaire (seniors, étudiants, demandeurs d'emploi, inactifs). Le conseiller du Cabinet Parapluie doit y déployer une technicité spécifique centrée sur la flexibilité des garanties, la maîtrise des dispositifs de résiliation et la protection juridique liée à la transition collectif-individuel.

1. Le Core Technique et Cadre Législatif

La structure de gamme : Contrats packagés vs Contrats modulaires

En assurance individuelle, l'offre se décline sous deux formes architecturales. Les offres packagées proposent des combinaisons de garanties figées par niveaux croissants (ex: Formule Éco, Médium, Confort). Les offres modulaires, privilégiées par le Cabinet Parapluie, permettent de dissocier les grands postes de soins. Le client peut ainsi sélectionner un niveau élevé en hospitalisation (ex: 300%) tout en limitant le poste optique au minimum (100%), adaptant la prime au plus près de ses besoins réels.

La fluidité du marché : La Résiliation Infra-Annuelle (RIA)

Issue de la loi du 14 juillet 2019, la Résiliation Infra-Annuelle (RIA) a révolutionné le marché des particuliers en calquant ses règles sur la loi Hamon applicable aux assurances auto/habitation. Tout assuré ayant souscrit un contrat de complémentaire santé depuis plus d'un an peut désormais le résilier à tout moment, sans frais ni pénalités. Le cadre législatif confère au nouvel assureur ou courtier (Parapluie) le mandat d'effectuer les démarches de résiliation pour le compte du client, garantissant la continuité stricte de la couverture sans effet de rupture.

La Loi Évin (Article 4) : La passerelle Collectif vers Individuel

L'article 4 de la Loi Évin du 31 décembre 1989 organise le droit au maintien des garanties de santé pour les salariés quittant une entreprise pour des motifs de départ à la retraite, d'invalidité ou d'indemnisation chômage. L'organisme assureur du contrat collectif a l'obligation légale de proposer à l'ancien salarié un contrat individuel offrant des garanties strictement identiques à celles du contrat de groupe, sans aucun questionnaire médical. Cependant, le cadre tarifaire de ce maintien individuel est strictement encadré par décret :

• Année 1 : Les tarifs ne peuvent pas être supérieurs aux tarifs applicables aux salariés actifs (part patronale + part salariale).
• Année 2 : Le tarif peut être majoré au maximum de 25%.
• Année 3 : La majoration maximale est portée à 50%.
• Au-delà de l'année 3 : Le plafonnement légal disparaît, permettant à l'assureur d'appliquer une tarification libre basée sur la sinistralité réelle du collège des anciens salariés.

Fiscalité et Contrat Responsable Individuel

Les contrats santé individuels partagent le même cahier des charges "responsable" que les contrats collectifs (respect des planchers ANI, plafonnement optique, intégration du 100% Santé). En revanche, le cadre fiscal diffère : les cotisations ne bénéficient d'aucune déductibilité sur le revenu imposable (pas de cadre de type Loi Madelin ou d'exonération salariale). Elles sont soumises à la Taxe Spéciale sur les Conventions d'Assurances (TSCA) au taux standard de 13,27% pour les contrats responsables.

2. Exemples Concrets et Applications Pratiques

Exemple 1 : L'arbitrage financier d'un départ à la retraite (Loi Évin vs Offre Parapluie)
M. Dupond, cadre salarié, part à la retraite. Sa mutuelle d'entreprise actuelle affiche un coût global "actif" de 80 € par mois (40 € payés par lui, 40 € payés par l'employeur). Il reçoit sa proposition de maintien individuel Loi Évin.
Analyse de la trajectoire tarifaire Loi Évin :

• Année 1 : M. Dupond doit payer l'intégralité de la cotisation brute (part patronale incluse). Sa mensualité passe immédiatement de 40 € à 80 €.
• Année 2 : Majoration maximale de 25% appliquée. Sa cotisation passe à : 80 € x 1,25 = 100 € par mois.
• Année 3 : Majoration maximale de 50% par rapport à la base initiale. Sa cotisation atteint : 80 € x 1,50 = 120 € par mois.

L'intervention du Cabinet Parapluie : M. Dupond n'a plus d'enfants à charge et n'a aucun besoin en orthodontie ou en maternité, postes pourtant lourdement facturés dans son ancien contrat d'entreprise. Notre conseiller réalise un audit de ses besoins et lui propose un contrat individuel senior modulaire ciblé sur les soins courants à 150%, l'hospitalisation à 200% et la médecine douce, pour un tarif fixe et durable de 85 € par mois. M. Dupond économise dès la deuxième année tout en bénéficiant de garanties reconfigurées pour son âge.

Exemple 2 : Activation d'une Résiliation Infra-Annuelle (RIA) pour une famille
La famille Martin dispose d'une mutuelle individuelle souscrite le 1er mars 2024. Le 15 mai 2026, constatant une augmentation unilatérale de leurs primes, ils sollicitent le Cabinet Parapluie pour changer d'assureur.
Déroulé technique de l'opération :

• Le conseiller vérifie que le contrat a plus d'un an d'ancienneté (le contrat ayant couru depuis mars 2024, la condition est validée).
• La famille Martin signe électroniquement une demande de souscription auprès d'un partenaire de Parapluie, accompagnée d'un mandat de résiliation au profit de notre cabinet.
• Le Cabinet Parapluie notifie formellement l'ancien assureur par lettre recommandée électronique. La résiliation prend effet exactement un mois après la réception de cette notification, soit le 15 juin 2026.
• Le nouveau contrat individuel prend effet automatiquement le 15 juin 2026 à 00h00, éliminant tout risque de double facturation ou de période d'interruption des droits de remboursement.

3. Points de Vigilance et Pièges à Éviter (Red Flags)

• La présence de délais de carence (périodes d'attente) : Contrairement à la santé collective où les garanties prennent effet immédiatement pour tous les salariés, les contrats individuels peuvent comporter des clauses de stage ou de carence (souvent de 3 à 6 mois sur les postes lourds comme les prothèses dentaires ou la chambre particulière). Un conseiller doit impérativement vérifier ces clauses avant d'acter le transfert pour ne pas priver le client de ses remboursements immédiats.
• Le piège du calcul d'âge à la souscription : Les grilles de primes individuelles dépendent de l'âge de l'assuré. Certains assureurs partenaires calculent le tarif selon l'âge au 1er janvier de l'année en cours, tandis que d'autres se basent sur l'âge réel à la date d'effet du contrat. Une erreur d'un an peut modifier la prime et fausser la simulation présentée au client.
• L'augmentation automatique par tranche d'âge : Contrairement à la collective où le risque est lissé sur l'entreprise, les contrats individuels prévoient des indexations tarifaires systématiques lorsque l'assuré franchit un palier d'âge (généralement tous les ans ou tous les 5 ans, par exemple au passage à 60 ans, puis 65 ans). Ce mécanisme doit être exposé en amont pour éviter un sentiment d'injustice lors des échéances annuelles.

4. Situations les Plus Fréquemment Rencontrées sur le Terrain

Situation A : Un jeune actif subit une perte d'emploi et refuse de s'équiper en mutuelle individuelle car il pense bénéficier de la portabilité gratuite de son ancienne entreprise.
*Conduite à tenir :* Le conseiller doit valider la durée des droits à la portabilité. Celle-ci est égale à la durée du dernier contrat de travail, dans la limite maximale de 12 mois, et s'arrête immédiatement si le chômeur retrouve un emploi. Le conseiller doit programmer un point de contact rigoureux au 10ème mois de la portabilité afin d'anticiper la bascule vers un contrat individuel adapté, évitant ainsi que le prospect ne se retrouve sans couverture au terme du dispositif d'évaluation de ses droits d'ancien salarié.

Situation B : Un senior souhaite souscrire une mutuelle individuelle mais s'inquiète de devoir remplir un questionnaire médical en raison de ses antécédents de santé.
*Conduite à tenir :* Le conseiller doit le rassurer immédiatement. Dans le cadre de la réglementation des contrats dits responsables, l'immense majorité des offres individuelles du marché s'exécute sans aucun questionnaire médical ni examen de santé, quel que soit l'âge de l'appelant. L'acceptation est un droit d'ordre public, et la tarification dépend uniquement du lieu de résidence et de l'âge, jamais de l'état de santé de l'assuré.

5. État des Risques sur le Devoir de Conseil (Systématique)